Eu, por meio deste documento, declaro que autorizo a utilização dos dados preenchidos acima para que a Exame Centro Médico de Diagnóstico e Tratamento LTDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ n° 02.271.568/0001-72 com sede na Rua Delfim Moreira n° 54, Centro, Juiz de Fora – MG, CEP: 36.010-570 possa me contactar e esclarecer a(s) minha(s) dúvidas e/ou apresentar o melhor serviço para atender a demanda apresentada nesta solicitação.

Todos os dados permanecerão em sigilo, utilizados apenas para o motivo descrito na solicitação e estou ciente que os dados citados serão armazenados para a finalidade acima citada.

Atenciosamente,